2023년 장애아동청소년사업 진로교육

『발달장애인 청소년 자녀의 성공적인 성인기 전환을 위한 부모교육』 참가신청서

참여자 정보	성 명		비 고	□ 부모 □ 실무자
	생년월일		전화번호
	주 소
자녀 정보 (실무자 작성 X)	이 름		성 별	□ 남 □ 여
	생년월일		연 령	세
	장애유형 및 정도	장애 □ 심한(중증) □ 심하지 않은(경증)
참여동기	□ 이용하고 싶은 사업을 찾고 있던 중 알게 되어 이용함 □ 주위사람(다른 보호자, 가족, 친지 등) 권유로 □ 직원(혹은 타 복지기관, 장애인단체) 권유로 □ 기타( )
기타사항	※평소 자녀 진로에 관련하여 궁금한 점, 건의사항 등이 있으면 기입해주세요.

본인은 2023년 장애아동청소년사업

진로교육 『발달장애인 청소년 자녀의 성공적인 전환을 위한 부모교육』에 참가를 신청합니다.

2023년    월    일

신청자:                        (서명)

【 개인정보 수집 및 활용에 관한 동의서 】

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항목	수집목적	보유기간
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항목	수집목적	보유기간
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■ 사진, 영상 촬영에 대한 동의

항목	수집목적	보유기간
프로그램 진행 사진 및 영상 촬영	프로그램 결과 보고, 향후 프로그램 홍보 등을 위한 사진 활용 및 게시	이용목적 달성 후 5년
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■ 사진, 영상 제 3자 제공 동의

제공받는 기관	제공목적	제공하는 항목	보유기간
부산시발달장애인지원센터	발달장애인 부모교육지원사업 관련 서류 (부모교육 참여자 명단, 신청서)	사진, 신청서, 참여자 명단	이용목적 달성 후 5년
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2023년      월      일

본인 (성명)	(서명 또는 인)