2023년 월드비전과 함께 하는

희귀질환아동 맞춤형 보조기기 지원사업 신청서

					재지원
성 명					성 별	남 여
					생년월일(나이)	( )
연 락 처	(보호자)				E-mail
	(본인)
주 소
희귀·난치성 질환명					질병 코드
장애등록	유 무				장애명
학력	미취학 초등 중등 고교 대학 기타( )
가족사항	관계	성명		나이	동거여부		장애(희귀난치질환)명		비고
					(O / X)
	독거 조손가정 한부모가정 다문화 3자녀 이상 시설거주 해당없음
	가구원 수 (주민등록 등본 기준) : ( 명)
신청경로	홍보물 기관소개 전문가소개 인터넷 지인 기타( )
경제사항	국민기초생활수급자 차상위계층 *국민기초생활보장법상 생계, 의료, 주거, 교육급여 수급자 및 차상위 계층							중위소득 100%
	월 소득		원		월 건강보험료	원
					보험상태	□직장 □지역 □혼합
	월 정부지원				수급비 (월 원) 아동수당 (월 원) 기타 ( )
지원사업 선정여부 (최근 3년)	지원년도				지원 받은 보조기기명
	지원년도				지원 받은 보조기기명
사용중인 보조기기	1				재원
	2				재원

※ 타 지원사업 선정 여부 필히 확인하시고 작성 부탁드립니다. (허위 작성 시 최종선정에 불이익이 발생할 수 있습니다.)

불편사항 (환경,가족) 및 장애정도	(관련 내용 최대한 구체적으로 기술)
보조기기 필요성 활용 기대효과	(관련 내용 최대한 구체적으로 기술)

공적재원 활용여부 (중복선택가능)	건강보험공단 구입비지원 보조기기 교부사업 장애인보조공학기기 지원사업 장애인보조기기렌탈서비스(바우처)
신청 보조기기	보조기기명 (모델명 및 판매업체)			기기옵션(해당자한함)		예상 가격
	1
	2
	3
담당자 의견	(추천 어린이의 질환으로 인한 현재 불편사항과 지원의 시급·필요·효과성을 구체적으로 기술) (본인 직접 신청시 공란)
담당자 정보	성 명				기관명
	직 위				핸드폰
	유선전화				전자우편
	주소
개인정보제공동의	개인정보 수집 이용 및 제3자 제공동의				□동의 □미동의

지원신청자는 월드비전과 함께하는 희귀난치아동 보조기기 지원을 받고자 위와 같이 지원 신청서를 제출합니다.

지원신청자는 신청서에 작성된 내용이 사실과 다름 없음을 확인하고, 신청서에 작성된 내용이 사실과 다를 경우 지

원이 취소 될 수 있으며, 이에 대한 어떠한 이의도 제기할 수 없음을 확인했습니다.

년   월   일

신청인(본인 또는 보호자):                   (서명)

지원 담당자:                   (서명)

현재 신체 사진 및 일상생활 활동사진(변형이 있을 시, 해당 부위 첨부)

※ 평소 일상생활자세(특히 앉기, 서기 등), 학습활동 모습, 치료실 또는 가정 내 치료훈련 모습 등 다양한 사진 첨부

※ 사진 수량 제한 없으며, 양식변경 또는 별도제출해도 무관

개인정보 활용∙제공 동의 확인서

서울시동남보조기기센터는 「개인정보 수집․활용․제공 동의서」 제3조에 의거하여 귀하의 개인정보를 아래의 목적으로 활용․제공하고자 합니다. 아래 내용을 충분히 숙지하신 후 본인 또는 보호자가 직접 개인정보 활용․제공 동의란에 서명해 주시기 바랍니다.

활용․제공 목적	동의여부
1. 보조공학서비스관련 전산시스템 정보입력 및 조회 2. 조사연구에 필요한 통계자료 3. 서비스 중복지원여부 조회 4. 이용자만족도조사 위한 정보제공 5. 서울시보조공학서비스 사업계획 및 보고와 관련된 자료 6. 사업평가에 따른 보조공학서비스 관련 자료 7. 외부기관 지원사업 신청 및 결과보고 등을 위한 자료	□ 동 의 □ 비동의

개인정보 내용	동의여부
보조공학서비스를 위하여 본인 및 보호자의 성명, 성별, 연락처, 주소, 장애유형 및 등급, 주민등록번호, 주민등록등본, 수급자증명서, 차상위증명서(필요에 따라 건강․장기요양보험료납부확인서), 장애상태 관련 소견서, 사진, 동영상	□ 동 의 □ 비동의

지원사례 공개에 대한 동의
지원 사례의 수집 및 이용목적	지원 사업 결과보고 및 지원사업 안내 홍보
개인 정보 활용 기간	동의서 작성일로부터 5년간 보유
수집 및 이용하는 지원사례 내용	이름,인적사항	□ 동의 □ 비동의	지원내용	□ 동의 □ 비동의
	사진공개	□ 동의 □ 측면사진 □ 모자이크 처리 □ 비동의
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 제한사항	귀하는 지원사례공개를 거부할 권리가 있습니다. 단, 동의를 거부할 경우 지원이 제한될 수 있습니다.

개인정보보호법 등 관련 법률에 의거해 상기 본인은 위와 같이 개인 정보 수집, 이용, 제공 및 활용에 동의합니다.

2023년    월    일

동의자(본인 또는 보호자)             (인 또는 서명)

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년        월      일

성   명 :             (인)

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□ 만 14세 미만 아동

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부산광역시 보조기기센터	이승희	박장현	팀장	bratc@naver.com	051) 790-6192