작성 방법

공고문 내용을 꼼꼼히 읽어 보신 후 신청서 작성 바랍니다.

2. 본 신청서, 서약서, 개인정보동의서 내용에 빈칸 없이 작성해주세요

3. 신청서 외 제출서류를 확인 후 빠짐없이 제출해주세요.

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구분		제출서류
공통 서류	공통	- 침수피해 차량 지원 신청서 1부 개인정보제공동의서 1부 서약서 1부 - 피해차량 자동차 등록증 1부 - 장애상태가 확인되는 상세 장애인 증명서 1부
	소득 증빙서류 (택 1)	기초생활 수급자	생계, 의료, 주거, 교육급여 수급자, 조건부 수급자 해당 서류 中 택 1부
		차상위 계층	해당 증명서 1부
		직장/ 지역가입자와 피부양자	- 납부확인서 1부(가족 전원 제출) - 가족관계증명서 1부 자격득실확인서 1부(피부양자의 경우)
	수해피해 증빙서류 (택 1)	공공기관 발급 수해피해사실확인서 1부 ※ ‘22. 8. 8.(월) 이후 발급된 서류에 한함
		손해보험협회 자동차 전부손해증명서 1부 ※ 침수 피해 표기 필수
해당 유형 제출 서류 (택 1)	보험수리차량	- 자차보험가입증서 1부 - 보험사 지급결의확인서 1부 - 수리내역서(본인부담금 표기) 1부 - 자부담 결제영수증 1부
	자가수리차량	- 수리내역서(본인부담금 표기) 1부 - 수리비 결제영수증 1부
	수리불가차량	폐차증명서 1부 - 차량구매계약서사본 1부

기아 초록여행

장애인 가정 수해 차량 특별 지원 신청서

인적 사항	이름
	연락처
	초록여행 아이디
	장애유형
	장애정도
	장애인 주차 표지 구분	□ 주차가능 □ 주차불가능
피해 차량 정보	차량 제조사
	모델명
	차종					배기량
	차량 주사용자	□ 본인 □ 본인 부모 □ 본인 부모 외 가족 □ 기타
	차량 주사용처	□ 영업/출퇴근 □ 자녀양육 및 가족보호 □ 자기통학 □ 여행/취미 □ 그 외
신청유형 및 관련 내용 (택 1하여 작성)	구분	총 수리비	본인부담금		수리일시			수리점		수리점 연락처
	□ 보험수리차량 ※ 자차보험 가입	원	원		22년 월 일
	□ 자가수리차량 ※ 자차보험 미가입	원	원		22년 월 일
	□ 수리불가차량 ※ 신규차량 구매	구매차량 (제조사/모델명/차종)		구매차량 배기량					계약일

수해 차량 사진

피해 전	피해 후

서 약 서

본인은 기아 초록여행

‘장애인 가정 수해 차량 특별 지원 공고’에 신청하면서

아래 내용을 서약할 것이며 이를 위반할 때에는

지원 취소 등의 불이익을 감수할 것임을 서약합니다.

신청서를 제출함에 있어 정확하게 작성하였으며, 사실과 다른 내용이나 고의적인 오류가 포함되지 않았음을 확인합니다.

2. 본인은 신청 내용에 대한 거짓이 있을 시 지원 취소 처분에 이의를 제기하지 않겠습니다.

3. 공정한 심사를 방해하는 알선, 청탁을 통하여 선정과 관련된 특정 정보의 제공을 요구하거나 받는 행위를 하지 않겠습니다.

2022년     월       일

신청인                       (인)

사단법인 그린라이트 회장 귀중

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본인은 본 동의서의 내용과 개인정보 수집ㆍ처리 및 제3자 제공에 관한

본인의 권리에 대하여 이해하고 서명합니다.

2022년     월       일

신청인                       (인)

사단법인 그린라이트 회장 귀중