<붙임 1>

NH투자증권 결식아동 영양비지원 신청서

기관/단체 현황
신청기관명			운영주체
대표자명			사업자 등록번호 (고유번호)
기관 주소	( - )
담당자/담당과			E-mail
직통번호			휴대폰
기관 추천 지원신청
지원사업명	저소득가정 결식아동의 건강한 성장을 위한 영양지원사업 “따뜻한 채움”
추천대상자명			추천자와의 관계	ex. 사회복지 담당자
신청분야	지원대상	□ 아동·청소년
	지원내용	□ 영양비지원금
지원금 직접집행 여부	□ 직접집행 가능 □ 직접집행 불가능 (불가능 시, 집행 가능 기관 : )
총 신청금액	1인 120만원 (월10만원*12개월)
해당 사례로 선정될 경우 위와 같이 지원금을 신청합니다. 2022년 월 일 신청기관: (기관직인) 밀알복지재단 귀하 ※ 지원금 신청서 검토 후 본 재단에서 조정을 요청할 수 있습니다. ※ 제출된 서류는 반환되지 않으며, 신청서상의 기재내용이 허위로 판명될 경우 전액 환수 조치됩니다.

위와 같이 NH투자증권과 함께하는 영양지원사업 “따뜻한 채움” 사업을 신청합니다.

<붙임 2>

NH투자증권과 함께하는 영양지원사업 “따뜻한 채움” 지원신청서										연속지원신청
										신규지원신청
1. 지원대상자 인적사항
이 름			생년월일				소속학교
			성별 / 연령				학년
주 소							핸드폰		본인
									보호자
가족관계	성명	관계		연령		직업		장애유무					질병유무
의료보험	□ 의료급여1종 □ 의료급여2종 □ 차상위본인부담경감대상자 □ 직장보험( 만원) □ 지역보험( 만원) □ 기타 ( )							부 채				만원
								신용불량 유무				□유 □무
정부지원	□ 수급자 (월 만원) □ 바우처 (내용: , 월 만원) □ 기타 (내용: , 월 만원)
재산상태	□ 월 소득 (월 만원) □ 금융재산 ( 만원) □ 자동차 보유 (차종: / 연식: )							신장/체중				cm/ kg
주거 현황	□ 자가(현시가 만원) □ 전세( 만원) □ 월세(보증금 만원, 월세 만원) □ 임대아파트/주택(보증금 만원, 월세 만원) □ 무료임대 (임대인과의관계: ) □ 기타( )
	① 평수 ( )평 ② 방 ( )칸 ③ 동거인 ( )명 ④ 주거형태: □아파트 □빌라 □단독주택 □다세대주택 □기타( )
외부지원	□ 없음 □ 지원처명: 지원일자 : 지원금액:

2. 지원요청내용
지원 필요성	경제적환경	1. 주부양자 및 주수입원(근로소득, 정부지원, 후원금): 2. 부채 및 체납 상세현황: 3. 재산현황(차량, 주거환경 등): 4. 타 기관 지원현황: 5. 그 외:
	심리/사회적 상황	1. 가족구성원 현황 및 동거상황: 2. 가족구성원 질병 및 장애 현황: 3. 학교, 대외활동, 종교생활: 4. 정서적 상황: 5. 의료적 상황: 6. 그 외:
	영양· 발달적 상황	1. 현재 건강 및 발달 상태: 2. 식사 제공 여부 및 식사 습관: 3. 영양비지원 필요 이유: 4. 그 외:
기대효과		영양비를 지원함으로써 대상자에게 나타날 수 있는 긍정적인 변화(정서적 변화와 건강 상태)를 중심으로 서술

3. 지원대상자 사진

대상자사진	주거환경사진

4. 제출서류 (3개월 내 발행본)

- 필수서류

① 주민등록등본 1부

② 소득증명서류 1부(수급자증명서, 차상위계층증명서, 건강보험료납입증명서 중 택1)

※건강보험료납부확인서는 작년도 및 당해년도 납부확인서로 가구원 소득발생자 모두 제출(미납자는 ‘납부고지서’로 대체)

③ 주거증명서류(임대차 계약서, 무료임대확인서, 등기부등본 중 택 1)

④ 의료증명서류(장애인 증명서, 의료진단서, 의사소견서 중 택1)

⑤ 지원 대상자 사진 원본파일 각 1부

- 선택서류

⑥ 부채증명원 1부 (부채가 있는 경우)

- 신청방법

E-mail접수: 신청서와 구비서류 밀알복지재단 국내지원팀 대표메일로 발송

(E-mail: miral9135@miral.org / 제목: “결식아동지원사업 신청_(대상자명)”기재)

5. 비고: 허위사실 기재시 대상자 선정이 취소됩니다.

<붙임 3>

정보제공 동의서

1. 개인정보 수집, 이용에 대한 동의 (필수사항)

밀알복지재단은 사업의 공정하고 객관적인 선정심사 및 사업수행을 위해 개인정보를 수집․이용하고 있습니다. 개인정보는 본 사업의 대상자 선정을 위한 심사 및 결과보고에 사용되며, 다른 용도로 사용되지 않습니다.

가. 개인정보 수집, 이용목적

- 밀알복지재단 지원사업 대상자 선정심사, 서비스제공, 후속사례관리, 결과보고

나. 개인정보 수집, 이용항목

- 기본정보: 성명, 생년월일, 전화번호, 주소, 가족관계, 사진 등 인적사항

- 세부정보: 경제상황 및 재산상태, 주거현황, 의료정보, 입금계좌 등

다. 개인정보 보유 및 이용기간: 심사 및 지원완료 시점부터 5년

본인은 밀알복지재단 지원사업 개인정보 수집에 동의합니다.

□ 동의  □ 동의하지 않음

2. 모금사연 관련 사진 및 정보공개에 대한 동의 (선택사항)

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□ 동의  □ 동의하지 않음

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년        월       일

정보공개자(본인 또는 대리인) :             (서명)